Come eseguire correttamente l'auscultazione del cuore

Perché ascoltare il cuore

Lo studio dei suoni circolatori (emodinamica) è una procedura rapida e tecnicamente semplice che aiuta ad ottenere un'enorme quantità di informazioni sul lavoro delle strutture cardiache.

L'ascolto dei toni è lo scopo principale, ma non l'unico, dell'auscultazione. Nel corso del contatto con il paziente, il medico valuta la frequenza cardiaca, il ritmo, il timbro, i rumori patologici.

La tecnica di ascolto viene utilizzata per studiare tali cambiamenti:

• ipertrofia dei ventricoli;
• miocardite;
• malattia ischemica (IHD);
• difetti cardiaci;
• miocardite;
• aritmia;
• pericardite.

La tecnica di auscultazione è utilizzata sia per gli adulti che per la pratica pediatrica. Un metodo economico e assolutamente sicuro aiuta a sospettare deviazioni durante l'esame iniziale e inviare prontamente il bambino per un esame dettagliato.

Inoltre, con l'aiuto dell'auscultazione, viene valutata la condizione del feto, che è importante nelle prime fasi della gravidanza senza rischi per il bambino e la madre. In futuro, il sistema cardiovascolare del neonato è un nuovo oggetto di "ascolto" del cuore e dei polmoni.

Come auscultare correttamente?

L'auscultazione viene eseguita secondo un rigoroso algoritmo, durante il quale il medico lavora con determinate aree del torace, studiando i suoni in ogni punto. La sequenza di valutazione dei toni cardiaci è dovuta ai meccanismi fisiopatologici delle malattie sottostanti e alla frequenza di diffusione delle patologie. Esistono punti di ascolto stabiliti per le valvole cardiache: i punti sulla parete anteriore del torace in cui il medico applica uno stetoscopio (vedi foto 1).

Ci sono quattro punti principali e due aggiuntivi di auscultazione del cuore, che determinano l'ordine della procedura:

1. Il primo punto è l'apice (la zona dell'impulso cardiaco, che è determinata dalla palpazione), nell'area di attacco della quinta costola, leggermente a sinistra dello sterno. La sede corrisponde alla proiezione della valvola mitrale (bicuspide) sulla parete anteriore.
2. Il secondo è l'area tra la seconda e la terza costola a destra dello sterno, in cui viene esaminata l'attività della valvola aortica.
3. Il terzo è l'area del secondo spazio intercostale a sinistra, dove viene eseguito il suono del funzionamento della valvola polmonare (la nave responsabile della consegna del sangue dal ventricolo destro ai polmoni).
4. Il quarto è il punto di attacco del processo xifoideo allo sterno, che corrisponde alla proiezione della valvola tricuspide.

L'attacco della quarta costola a sinistra dello sterno si trova sotto il quinto punto (ascoltando il lavoro della valvola bicuspide). Sesto (aggiuntivo) - Botkin-Erba, dove viene valutato lo stato funzionale della valvola aortica (terzo spazio intercostale a sinistra dello sterno).

Foto 1:

Foto 1 - Opzioni per ascoltare il funzionamento delle valvole:

• nella posizione seduta (o in piedi) del paziente;
• sdraiato sul lato sinistro o destro;
• inspirare profondamente;
• dopo un piccolo esercizio fisico.

Decodificare i risultati

I risultati dell'auscultazione del cuore in una persona sana e malata differiscono in modo significativo. Se la funzione delle valvole non è disturbata, il medico ascolta una "melodia", che consiste in suoni improvvisi alternati. La sequenza rigorosa di tensione e rilassamento del miocardio è chiamata ciclo cardiaco.

La fisiologia di un concetto si compone di tre fasi:

1. Sistole atriale. Il primo stadio dura non più di 0,1 secondi, durante i quali viene teso il tessuto muscolare della camera cardiaca.
2. Sistole ventricolare. Durata - 0,33 secondi. Al culmine della contrazione miocardica, la camera assume la forma di una palla e colpisce la parete toracica. In questo momento, viene registrato l'impulso apicale. Il sangue viene espulso dalle cavità nei vasi, dopo di che inizia la diastole e le fibre del miocardio ventricolare si rilassano.
3. L'ultima fase - rilassamento del tessuto muscolare per la successiva assunzione di sangue.

I suoni di cui sopra sono chiamati toni. Ce ne sono due: il primo e il secondo. Ognuno ha parametri acustici, che sono dovuti alle peculiarità dell'emodinamica (circolazione sanguigna). Il verificarsi del suono di un tono cardiaco è determinato dalla velocità del miocardio, dal grado di riempimento dei ventricoli con il sangue e dallo stato funzionale delle valvole. Il primo tono - caratterizza la fase sistolica (espulsione di liquidi dalle cavità), il secondo - diastole (rilassamento del miocardio e del flusso sanguigno). La frequenza cardiaca è caratterizzata da un alto grado di sincronizzazione: le metà destra e sinistra interagiscono armoniosamente tra loro. Pertanto, il medico sente solo primi due toni È la norma. Oltre ai primi due, ci sono elementi sonori aggiuntivi: il terzo e il quarto tono, la cui udibilità indica una patologia in un adulto, a seconda dei punti di ascolto del cuore, dove viene determinata la violazione. Terzo è formato dalla fine del riempimento dei ventricoli, quasi immediatamente dopo la fine del secondo. Ci sono diverse ragioni per la sua formazione:

• deterioramento della contrattilità muscolare;
• infarto miocardico acuto;
• angina pectoris;
• ipertrofia atriale;
• nevrosi del cuore;
• alterazioni del tessuto organico cicatriziale.

Quarto tono patologico si forma immediatamente prima del primo e nelle persone sane è estremamente difficile sentirlo. È descritto come silenzioso ea bassa frequenza (20 Hz). Osserva quando:

• diminuzione della funzione contrattile del miocardio;
• attacco di cuore;
• ipertrofia;
• ipertensione.

I suoni generati quando il sangue si muove attraverso il lume ristretto dei vasi sanguigni sono chiamati soffi cardiaci. Normalmente, il rumore non si verifica e si sente solo con patologia valvolare o vari difetti dei setti. esiste rumori organici e funzionali. I primi sono associati a difetti valvolari strutturali e vasocostrizione, e i secondi a cambiamenti anatomici legati all'età, che devono essere presi in considerazione durante l'auscultazione del cuore nei bambini. Un bambino con tali rumori è considerato clinicamente sano.

I risultati tipici dell'auscultazione del cuore sono normali (in un adulto): toni chiari, sonori, ritmici, nessun soffio patologico.

Immagine di auscultazione per varie malattie cardiache

Le patologie cardiovascolari nella maggior parte dei casi sono accompagnate da una violazione dell'emodinamica intracardiaca, che è determinata dall'esame auscultatorio. La comparsa di cambiamenti è dovuta alla riorganizzazione (ristrutturazione) del miocardio, sostituzione della struttura delle pareti dei vasi.

Il sintomo più caratteristico dell'auscultazione ipertensiva è l'accento (aumento) del secondo tono sull'aorta, che è dovuto a un significativo aumento della tensione nel ventricolo sinistro. Con le percussioni in un tale paziente, si trova un'espansione dei confini dell'ottusità cardiaca. Nelle fasi iniziali della malattia, il medico sente un aumento del primo tono nella posizione dell'apice.

Difetti cardiaci - un insieme di patologie causate da danni all'apparato strutturale della valvola. In caso di disturbi organici, si osservano deviazioni dei parametri acustici del suono. La forza del tono cambia sullo sfondo di un violento shock emotivo, in cui viene rilasciata una grande quantità di adrenalina.Spesso, con i vizi, i medici ascoltano segni specifici:

• debolezza della valvola bicuspide - scomparsa del primo tono, forte soffio sistolico nella zona dell'apice - un set auscultatorio standard per tale patologia;
• stenosi bicuspide - il primo tono con carattere di applauso, il secondo si biforca. Il terzo tono si manifesta in parte in questo;
• debolezza aortica - rumore nel sesto posto di ascolto delle valvole cardiache, indebolimento di tutti i toni;
• stenosi della valvola aortica - indebolimento del tono, sullo sfondo del quale c'è un forte soffio sistolico nell'area del secondo spazio intercostale a destra.

Durante un esame fisico di un paziente con aritmia, il medico sente toni irregolari e caotici di volume variabile, che non sempre corrispondono al battito cardiaco. Più spesso il medico osserva il soffio sistolico e diastolico, il ritmo delle quaglie è possibile. I punti di ascolto delle valvole cardiache durante la fibrillazione sono integrati con l'auscultazione dei vasi del collo per determinare il flusso di ritorno del sangue (rigurgito).

Uno strumento clinico più efficace in una situazione del genere è un ECG con la conclusione di un diagnostico funzionale.

Ulteriori metodi di esame fisico: palpazione e percussione

L'accoglienza iniziale del paziente non si limita all'ascolto dei suoni del cuore. Per una diagnosi più dettagliata vengono utilizzati metodi di palpazione e percussione, che non richiedono dispositivi aggiuntivi.

La palpazione (sondaggio) è un modo per determinare il dolore delle strutture esterne e profonde, la localizzazione e i cambiamenti nelle dimensioni degli organi. La tecnica di esecuzione prevede l'identificazione superficiale di formazioni sottocutanee o l'"immersione" delle dita del medico nei tessuti molli. Il metodo più informativo nello studio degli organi addominali.

In cardiologia, la palpazione viene utilizzata per valutare l'impulso toracico e cardiaco (apicale).

In caso di deformità nella regione del cuore, vengono palpati:

1. "Gobba cardiaca" - un rigonfiamento del torace causato da una malattia lunga e progressiva. Lo sviluppo della deformità è associato alla compliance del tessuto osseo nell'infanzia sotto l'influenza di una cavità cardiaca allargata.
2. Negli adulti, l'insorgenza di alterazioni patologiche è dovuta allo sviluppo di pericardite essudativa (accumulo di liquido nel sacco pericardico) - manifestata da levigatezza o sporgenza degli spazi intercostali.
3. Con l'aneurisma dell'aorta ascendente nei pazienti, viene determinata una pulsazione patologica visibile nell'area dell'impugnatura (parte superiore) dello sterno. Alla palpazione viene registrata una formazione morbida ed elastica, i cui movimenti coincidono con la pulsazione delle arterie carotidi o radiali.

Impulso cardiaco (apicale) - la proiezione della contrazione miocardica sulla parete toracica anteriore nell'area di maggior contatto. Il medico diagnostica posizionando i palmi delle mani nella regione del cuore (a sinistra dello sterno nel quarto o quinto spazio intercostale), dopo una determinazione approssimativa, si localizza con l'aiuto delle falangi terminali dell'indice e del medio.

In pazienti con un peso medio senza patologia concomitante, è fissato sotto forma di un limitato (fino a 2 cm²) pulsazioni nell'area dello spazio intercostale 5 a sinistra di 1,5-2 cm all'interno della linea emiclaveare.

Orientamento: negli uomini, il quarto spazio intercostale è a livello del capezzolo, nelle donne - sotto di esso.

Gli spostamenti dei bordi si verificano quando le cavità del ventricolo destro o sinistro si espandono. Cambiamenti di zona:

• versato (più di 2 cm²) - con una posizione elevata del diaframma (nelle donne in gravidanza, pazienti con patologia epatica, ascite), cardiomegalia, increspatura dei polmoni;
• limitato - con un adattamento libero dell'organo al torace: idro o emopericardio, enfisema polmonare, pneumotorace.

In alcuni casi viene diagnosticato un "impulso cardiaco negativo", che si manifesta con la retrazione del torace all'altezza della pulsazione delle arterie periferiche. Il fenomeno è spiegato da un limitato impulso apicale, che è localizzato nella regione della costola: con una leggera sporgenza dell'osso, si verifica una retrazione relativa dell'area adiacente.

La percussione è un metodo di esame obiettivo di un paziente per determinare il posizionamento di un organo (topografico) e i cambiamenti nella struttura (comparativo): più denso è il tessuto, più "sottuso" è il suono. Il medico accarezza dolcemente il torace con il dito: direttamente o utilizzando un dito plesimetro (un conduttore per amplificare il suono). In cardiologia, il metodo viene utilizzato per stimare indirettamente la dimensione di un organo attraverso le aree di "ottusità":

• assoluto: l'area di aderenza dell'organo al petto, viene utilizzata una percussione silenziosa per determinare (senza plessimetro);
• relativo (più spesso usato in pratica) - una proiezione sulla parete toracica della superficie anteriore dell'organo.

La topografia dei confini in un paziente senza patologie del sistema cardiovascolare: superiore - a livello di 3 costole a sinistra dello sterno, a destra - lungo il bordo destro dell'osso, a sinistra - 0,5 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare ( nel 5° spazio intercostale).

Le opzioni e le ragioni per lo spostamento dei confini sono presentate nella tabella:

Nell'enfisema si osserva una diminuzione generale dell'area dell'organo: i polmoni gonfi d'aria non "passano" il suono della percussione al cuore, da cui i confini si spostano verso l'interno.

Inoltre, la larghezza del fascio vascolare a livello del secondo spazio intercostale (destro e sinistro) viene determinata mediante percussioni silenziose. Un leggero attutimento del suono a 0,5 cm verso l'esterno dai bordi dello sterno è designato come diametro del cuore (i valori normali sono 4,5-5 cm). Lo spostamento del bordo sinistro indica la patologia dell'arteria polmonare, la destra - dell'aorta.

Conclusioni

L'auscultazione è un metodo di studio dell'attività del cuore, che rivela la patologia del sistema cardiovascolare in una fase iniziale di sviluppo e aiuta a ottenere informazioni per la scelta di ulteriori tattiche di terapia. Tra i vantaggi ci sono un rapido esame (il medico ha bisogno di pochi minuti) e l'assenza di attrezzature costose. Gli svantaggi includono solo il fattore della soggettività umana.