Diagnostica dell'infarto miocardico acuto

Intervista al paziente

Un appello di un paziente cardiologico a un medico con lamentele di dolore toracico dovrebbe sempre allertare lo specialista. Un interrogatorio dettagliato con i dettagli dei reclami e il decorso della patologia aiuta a stabilire la direzione della ricerca diagnostica.

I punti principali che indicano la possibilità di un infarto in un paziente:

• la presenza di cardiopatia ischemica (angina pectoris stabile, cardiosclerosi diffusa, infarto miocardico);
• fattori di rischio: fumo, obesità, ipertensione, aterosclerosi, diabete mellito;
• fattori provocatori: attività fisica eccessiva, malattie infettive, stress psicoemotivo;
• lamentele: dolore al petto di carattere spremitura o bruciore, che dura più di 30 minuti e non viene interrotto dalla "nitroglicerina".

Inoltre, un certo numero di pazienti nota un'"aura" 2-3 giorni prima del disastro (maggiori informazioni nell'articolo "Stato pre-infarto"):

• debolezza generale, stanchezza immotivata, svenimento, vertigini;
• aumento della sudorazione;
• palpitazioni.

Ispezione

L'esame fisico (generale) del paziente viene effettuato nello studio del medico utilizzando i metodi di percussione (tapping), palpazione e auscultazione ("ascolto" dei suoni cardiaci usando un fonendoscopio).

L'infarto del miocardio è una patologia che non differisce in segni clinici specifici che consentono di diagnosticare senza utilizzare metodi aggiuntivi. L'esame obiettivo viene utilizzato per valutare lo stato del sistema cardiovascolare e determinare il grado di compromissione emodinamica (circolazione sanguigna) su fase preospedaliera.

Segni clinici frequenti di un infarto e delle sue complicanze:

• pallore e alto contenuto di umidità della pelle;
• cianosi (cianosi) della pelle e delle mucose, mani e piedi freddi - indicano lo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta;
• espansione dei confini del cuore (fenomeno delle percussioni) - parla di aneurisma (assottigliamento e protrusione della parete miocardica);
• la pulsazione precordiale è caratterizzata da un battito cardiaco visibile sulla parete toracica anteriore;
• quadro auscultatorio - toni ovattati (a causa della ridotta contrattilità muscolare), soffio sistolico all'apice (con lo sviluppo dell'insufficienza valvolare relativa con l'espansione della cavità del ventricolo interessato);
• la tachicardia (palpitazioni cardiache) e l'ipertensione (letture della pressione alta) sono causate dall'attivazione del sistema simpatico-surrenale.

Fenomeni più rari - bradicardia e ipotensione - sono caratteristici dell'infarto della parete posteriore.

I cambiamenti in altri organi sono registrati raramente e sono principalmente associati allo sviluppo di insufficienza circolatoria acuta. Ad esempio, edema polmonareche è auscultatorio caratterizzato da rantoli umidi nei segmenti inferiori.

Cambiamenti nell'emocromo e nella temperatura corporea

La misurazione della temperatura corporea e un esame del sangue dettagliato sono generalmente metodi disponibili per valutare le condizioni del paziente per escludere processi infiammatori acuti.

In caso di infarto del miocardio, la temperatura può salire a 38,0 ° C per 1-2 giorni, la condizione persiste per 4-5 giorni. Tuttavia, l'ipertermia si verifica nella necrosi muscolare a grande focale con il rilascio di mediatori infiammatori. Per gli attacchi di cuore a piccola focale, l'aumento della temperatura è insolito.

I cambiamenti più caratteristici in un esame del sangue dettagliato per infarto miocardico:

• leucocitosi - un aumento del livello dei globuli bianchi a 12-15 * 10⁹/ l (norma - 4-9 * 10⁹/ l);
• spostamento della pugnalata a sinistra: aumento del numero di bastoncelli (normalmente fino al 6%), forme giovani e neutrofili;
• aneosinofilia - l'assenza di eosinofili (la norma è 0-5%);
• la velocità di eritrosedimentazione (VES) aumenta a 20-25 mm / ora entro la fine della prima settimana (la norma è 6-12 mm / ora).

La combinazione di questi segni con leucocitosi elevata (fino a 20 * 10⁹/ l e altro) indicano una prognosi sfavorevole per il paziente.

Angiografia coronarica

Secondo gli standard moderni, un paziente con sospetto infarto miocardico è sottoposto ad angiografia coronarica di emergenza (introduzione del contrasto nel letto vascolare e successivo esame radiografico della pervietà dei vasi cardiaci). Puoi leggere di più su questo sondaggio e sulle peculiarità della sua implementazione qui.

Elettrocardiografia

L'elettrocardiografia (ECG) è ancora considerata il metodo principale per la diagnosi di infarto miocardico acuto.

Il metodo ECG consente non solo di diagnosticare l'infarto miocardico, ma anche di stabilire lo stadio del processo (acuto, subacuto o cicatriziale) e la localizzazione del danno.

Le raccomandazioni internazionali della Società Europea di Cardiologia identificano i seguenti criteri per l'infarto miocardico su pellicola:

1. Infarto miocardico acuto (in assenza di ipertrofia ventricolare sinistra e blocco di branca sinistra):
   • Aumento (aumento) del segmento ST sopra l'isolina: > 1 mm (> 0,1 mV) in due o più derivazioni. Per V₂-V₃ criteri > 2 mm (0,2 mV) negli uomini e > 1,5 mm (0,15 mV) nelle donne.
   • Depressione del segmento ST > 0,05 mV in due o più derivazioni.
   • L'inversione ("capovolgimento" relativo all'isolinea) dell'onda T è superiore a 0,1 mV in due derivazioni consecutive.
   • R e R convessi: rapporto S > 1.

2. MI precedentemente trasferito:
   • Onda Q con durata superiore a 0,02 s nelle derivazioni V₂-V₃; più di 0,03 s e 0,1 mV in I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • Complesso QS in V₂-V
   • R> 0,04 s in V₁-V₂, il rapporto R:S > 1 e un'onda T positiva in queste derivazioni senza segni di disturbo del ritmo.

La determinazione della localizzazione delle violazioni da parte dell'ECG è presentata nella tabella seguente.

La variante aritmica di un infarto si verifica senza dolore toracico caratteristico, ma con disturbi del ritmo, che vengono registrati sull'ECG.

Test biochimici per i marker di necrosi del muscolo cardiaco

Il “gold standard” per confermare la diagnosi di IM nelle prime ore dopo l'insorgenza di un attacco di dolore è la determinazione dei marker biochimici.

La diagnosi di laboratorio di infarto miocardico mediante enzimi include:

• le troponine (frazioni I, T e C) sono proteine ​​che si trovano all'interno delle fibre dei cardiomiociti ed entrano nel flusso sanguigno quando il miocardio viene distrutto (leggi come eseguire il test qui;
• creatina fosfochinasi, frazione cardiaca (CPK-MB);
• proteina legante gli acidi grassi (FFA).

Inoltre, gli assistenti di laboratorio determinano indicatori meno specifici: aspartato aminotransferasi (AST, che è anche un marker di danno epatico) e lattato deidrogenasi (LDH_1-2).

Il tempo di comparsa e la dinamica della concentrazione dei marcatori cardiaci sono presentati nella tabella seguente.

Secondo i dati di cui sopra, per la diagnosi di una ricorrenza di un attacco di cuore (nei primi 28 giorni), è consigliabile determinare il CPK-MB o BSFA, la cui concentrazione diminuisce entro 1-2 giorni dopo l'attacco.

Il prelievo di sangue per i marcatori cardiaci viene effettuato in base al momento dell'inizio dell'attacco e alle specifiche dei cambiamenti nelle concentrazioni di enzimi: non aspettarsi valori elevati di CPK-MB nelle prime 2 ore.

L'assistenza di emergenza ai pazienti viene fornita indipendentemente dai risultati della diagnostica di laboratorio, basata su dati clinici ed elettrocardiografici.

Radiografia del torace

I metodi a raggi X sono usati raramente nella pratica dei cardiologi per diagnosticare l'infarto del miocardio.

Secondo i protocolli, le radiografie del torace sono indicate per:

• sospetto edema polmonare (mancanza di respiro e rantoli umidi nelle regioni inferiori);
• aneurisma acuto del cuore (espansione dei confini dell'ottusità cardiaca, pulsazione pericardica).

Ecografia del cuore (ecocardiografia)

La diagnosi completa di infarto miocardico acuto comporta un esame ecografico precoce del muscolo cardiaco. Il metodo dell'ecocardiografia (EchoCG) è informativo già il primo giorno, quando vengono determinati:

• diminuzione della contrattilità del miocardio (zona di ipocinesia), che consente di stabilire una diagnosi topica (per localizzazione);
• diminuzione della frazione di eiezione (EF) - il volume relativo che entra nel sistema circolatorio con una contrazione;
• aneurisma acuto del cuore - espansione della cavità con formazione di un coagulo di sangue in aree non funzionanti.

Inoltre, il metodo viene utilizzato per identificare le complicanze dell'infarto miocardico: rigurgito valvolare (insufficienza), pericardite, presenza di coaguli di sangue nelle camere.

Metodi con radioisotopi

La diagnosi di infarto miocardico in presenza di un dubbio pattern ECG (ad esempio, con blocco della branca sinistra, aritmie parossistiche) prevede l'uso di metodi radionuclidi.

L'opzione più comune è la scintigrafia con pirofosfato di tecnezio (99mTc), che si accumula nelle aree necrotiche del miocardio. Durante la scansione di tale area, la zona dell'infarto acquisisce il colore più intenso. Lo studio è informativo da 12 ore dopo l'inizio di un attacco doloroso e fino a 14 giorni.

RM e tomografia computerizzata multistrato

La TC e la risonanza magnetica nella diagnosi di infarto sono utilizzate relativamente raramente a causa della complessità tecnica dello studio e del basso contenuto informativo.

La tomografia computerizzata è più indicativa per la diagnosi differenziale di IM con embolia polmonare, dissezione dell'aneurisma dell'aorta toracica e altre patologie del cuore e dei grossi vasi.

La risonanza magnetica del cuore è altamente sicura e informativa nel determinare l'eziologia del danno miocardico: ischemico (con un attacco di cuore), infiammatorio o traumatico. Tuttavia, la durata della procedura e le specifiche della procedura (il paziente deve essere immobile) non consentono di eseguire la risonanza magnetica nel periodo acuto dell'infarto miocardico.

Diagnosi differenziale

Le patologie più pericolose per la vita che devono essere distinte dall'IM, i loro segni e gli studi utilizzati sono presentati nella tabella seguente.