Descrizione, segni, classificazione e trattamento dell'angina instabile

Descrizione della malattia

I miei pazienti alla prima visita fanno spesso la domanda: "Cos'è l'angina pectoris instabile: una sindrome, una malattia separata o uno stadio di esacerbazione della malattia coronarica cronica?" La definizione più accurata sarà la seguente: questa è un'ischemia miocardica acuta, che non porta alla necrosi, cioè alla morte, delle cellule cardiache.

L'improvviso sviluppo dei sintomi è simile alla clinica di un infarto, quindi, nella moderna cardiologia, l'angina pectoris instabile è inclusa nel concetto di sindrome coronarica acuta (codice ICD-10 - I20.0). Questa diagnosi è "funzionante", urgente e dovrebbe essere chiarita nelle prossime ore dopo il ricovero del paziente in ospedale. L'ultima parola qui spetta ai test di laboratorio: se i marker di necrosi miocardica sono elevati, questo è un infarto, in caso contrario, angina pectoris instabile.

Eziologia

Al centro dell'angina pectoris instabile, tuttavia, come qualsiasi altra forma di cardiopatia ischemica, c'è l'aterosclerosi, la deposizione di colesterolo nella parete del vaso, che porta alla formazione di placche. Possono crescere e penetrare al suo interno, il che alla fine porta al restringimento delle arterie e, di conseguenza, all'ipossia (carenza di ossigeno delle cellule). La clinica è particolarmente pronunciata con un aumento della frequenza cardiaca, ad esempio quando si cammina velocemente, si salgono le scale.

Una placca aterosclerotica vulnerabile porta ad angina pectoris instabile: la membrana che ricopre il suo nucleo lipidico diventa più sottile sotto l'influenza di vari fattori. Ciò innesca una catena di reazioni: infiammazione, formazione di trombi. Un sintomo clinico caratteristico è il dolore, che è accompagnato da bassa tolleranza all'esercizio, mancanza di respiro.

Sintomi di angina instabile

La maggior parte dei pazienti viene da me con una serie tipica di lamentele e sintomi.

Questi includono:

• dolore dietro lo sterno o nella regione del cuore (a volte nell'epigastrio, nella schiena, nel collo);
• il disagio si verifica con un'attività fisica minima e anche a riposo;
• La "nitroglicerina" (sintomatica) non aiuta.

Un vivido esempio dalla pratica: se prima il paziente aveva dolore salendo quattro piani ed è stato rimosso con nitrati (segno di angina pectoris), con una forma instabile, il sintomo compare dopo una rampa di scale, richiede due o tre dosi di " nitroglicerina" e non sempre scompare completamente.

Come esame, consiglio ai miei pazienti di eseguire un elettrocardiogramma, un'ecografia del cuore, prelevare sangue per i marcatori di necrosi miocardica.

Sull'ECG, i cambiamenti saranno visibili durante un attacco: è anche possibile la depressione del segmento ST, l'onda T negativa, l'aritmia. Nel periodo interictale, il film può essere normale.

Sugli ultrasuoni, stiamo cercando aree di contrattilità miocardica compromessa, che indicano ischemia.

Classificazione

Nella pratica clinica, io (come la maggior parte dei cardiologi) utilizzo la classificazione di Braunwald dell'angina instabile (C. Hamm, E. Braunwald).

Aiuta:

• valutare la gravità delle condizioni del paziente;
• identificare il rischio di sviluppare infarto miocardico e morte improvvisa;
  • determinare in quale reparto (unità di terapia intensiva, cardiologia) ricoverare il paziente e come effettuare il suo trattamento.

La classificazione utilizza 2 parametri: il tempo di insorgenza del dolore e la condizione.

Per data:

• Classe I - include angina pectoris di nuova insorgenza e progressiva. La sindrome del dolore in un tale paziente si è sviluppata per la prima volta nella sua vita o le caratteristiche degli attacchi precedentemente esistenti sono cambiate. I sintomi sono comparsi 1-2 mesi prima del trattamento.
• Classe II - attacchi di angina si sono verificati 4 settimane fa, ma negli ultimi 2 giorni lo stato di salute non è peggiorato.
• III classe - Questo è un dolore toracico acuto che il paziente nota negli ultimi 1-2 giorni, ma non prima.

A seconda delle condizioni, si distinguono anche 3 classi:

• UN - angina pectoris secondaria instabile. Questa forma si manifesta sotto l'influenza di fattori esterni che non sono direttamente correlati al cuore: anemia, tireotossicosi, febbre, ipertensione, infezioni, ecc. Ad esempio, una settimana fa uno dei miei pazienti ha sviluppato la sindrome del dolore senza danni visibili ai vasi coronarici , ma in generale su un esame del sangue, ho determinato che aveva una diminuzione del numero di eritrociti e dei livelli di emoglobina. Si è verificato un episodio di sanguinamento gastrointestinale una settimana prima della rilevazione di angina instabile.
• V - angina pectoris primaria instabile. La ragione di questa forma è l'assottigliamento del rivestimento della placca aterosclerotica, la sua vulnerabilità; i medici chiamano questa opzione "vera angina" (non c'è azione di fattori esterni (non cardiaci)).
• CON - angina pectoris postinfarto. La variante più sfavorevole della malattia si sviluppa nelle prime 2 settimane dopo un infarto. Questi pazienti hanno un rischio molto elevato di morte improvvisa.

Il rischio di morte improvvisa e altre complicanze fatali con la classe dell'angina pectoris aumenta: da minimo con IA (è possibile un'opzione di trattamento ambulatoriale) a massimo con IIIC (unità di terapia intensiva).

Poiché l'angina instabile è considerata una delle varianti della sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, consiglio di utilizzare la scala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) per valutare la prognosi e il rischio di morte cardiovascolare. È la gradazione della gravità della condizione in punti che dovrebbe giocare un ruolo decisivo nella scelta della tattica di trattamento (intervento interventistico o opzione farmacologica), e non il quadro clinico della malattia: un punteggio alto è il razionale per l'emergenza coronarica angiografia.

Prima forma emergente

Tra le classi di angina pectoris instabile, ritengo importante individuare la prima che si è manifestata. Già dal nome diventa chiaro che si sviluppa in una persona che in precedenza non aveva familiarità con questo problema.

Nella mia pratica, ci sono stati casi in cui i pazienti hanno considerato il dolore come una manifestazione di problemi alla colonna vertebrale, sono stati curati da un osteopata o hanno attribuito tutto al bruciore di stomaco. Sfortunatamente, l'infarto del miocardio è diventato un risultato frequente di tali "prove". Ma questo poteva essere evitato. Come?

Qual è l'algoritmo per fornire assistenza prima dell'arrivo dell'équipe medica?

Adagiare il paziente, fornire riposo, accesso all'aria, dare la compressa di acido acetilsalicilico da masticare, se presente, sciogliere la "nitroglicerina" posizionandola sotto la lingua.

Cosa deve fare l'ambulanza all'arrivo alla chiamata (fase preospedaliera)?

• Anestetizzare il paziente con analgesici narcotici.
• Introdurre un anticoagulante ("Eparina").
• Somministrare una dose di carico del secondo agente antipiastrinico (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Iniziare l'infusione di "nitroglicerina" tenendo conto del livello della pressione sanguigna.
• Somministrare beta-bloccanti per via endovenosa.
• Se necessario (bassa concentrazione di gas nel sangue) iniziare l'inalazione di ossigeno.

Qual è la differenza tra unstable e stable

L'angina pectoris stabile e instabile possono alternarsi nello stesso paziente. La diagnosi differenziale (differenza) tra loro risiede nella natura e nella durata del dolore, il fattore provocante e la reazione alla "nitroglicerina".

Nei pazienti con angina stabile angina pectoris ("angina" è il nome latino della malattia) gli attacchi si verificano quando si esegue lo stesso lavoro fisico e si fermano dopo l'assunzione di "nitroglicerina" o la cessazione del carico. I pazienti si abituano a questo: sanno quali azioni possono scatenare un attacco e prendono la medicina in anticipo.

Con angina instabile, episodi di dolore:

• si verificano più spesso;
• durare più a lungo;
• provocato da uno sforzo minimo o sviluppato durante il riposo;
• non interrompere sempre dopo aver preso nitroglicerina.

Questi sintomi dovrebbero causare ansia nel paziente, poiché indicano l'instabilità della placca e la minaccia di un infarto.

Trattamento

Il trattamento dell'angina pectoris instabile prevede 2 compiti:

• migliorare la prognosi del paziente e ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari;
• rimuovere i sintomi della malattia.

Sto lottando attivamente contro la "riconferma" dei farmaci, quindi nella mia pratica uso solo quelli che prolungano la vita del paziente e ne migliorano la qualità.

Per migliorare la prognosi, vengono utilizzati farmaci che hanno dimostrato efficacia e sicurezza in ampi studi clinici.

Questi includono:

• agenti antipiastrinici;
• statine;
• beta-bloccanti;
• ACE-inibitori.

Gli agenti antipiastrinici sono un gruppo obbligatorio di farmaci e vengono utilizzati per prevenire il blocco dei vasi sanguigni. Lo standard di cura per l'angina instabile è la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) fino a 12 mesi dopo lo sviluppo della condizione. La durata del ricovero dipende dal fatto che ci sia stato un intervento sulle arterie coronarie. I seguenti farmaci per DATT sono disponibili sul mercato farmaceutico russo: acido acetilsalicilico, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Quando si prescrive una combinazione, uno dei componenti sarà necessariamente "Aspirina" e la scelta del secondo dipende dalla situazione clinica.

La somministrazione profilattica di inibitori della pompa protonica (pantoprazolo, esomeprazolo) per proteggere lo stomaco in pazienti che ricevono due agenti antipiastrinici non è indicata. L'eccezione è quando una persona ha avuto un episodio di sanguinamento o ulcera peptica.

Le statine sono necessarie?

Le statine sono la classe di farmaci più discussa su Internet. Molti sostengono che siano dannosi, ma non ci sono prove di questo fatto. Vi sono infatti situazioni in cui la prescrizione di agenti ipocolesterolemizzanti non è giustificata. Ma, se un medico ha a che fare con una malattia coronarica (in particolare, con angina pectoris instabile), è obbligato a prescrivere una statina, poiché il farmaco è incluso nelle raccomandazioni terapeutiche nazionali e nei protocolli internazionali.

L'effetto del farmaco non è solo quello di abbassare i livelli di colesterolo nel sangue, ma anche di stabilizzare la placca. Inoltre, le statine hanno effetti antinfiammatori. Questo è molto importante dato che la disfunzione endoteliale e l'infiammazione sistemica sono alla base dell'aterosclerosi. È stato dimostrato che la somministrazione a lungo termine di alte dosi del farmaco può portare alla regressione della placca. Consigliati per l'uso sono: "Simvastatina", "Atorvastatina", "Rosuvastatina", "Pitavastatina".

I beta-bloccanti hanno un effetto anti-ischemico, diminuiscono la frequenza cardiaca, allungano la diastole. La loro prescrizione precoce per l'angina pectoris instabile migliora significativamente la prognosi della vita nei pazienti. Uso spesso "Metoprolol succinato", "Bisoprolol", "Carvedilol" in pratica.

Gli ACE-inibitori sono prescritti per i pazienti con ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca cronica o in caso di infarto miocardico. Il risultato positivo della loro azione è prevenire l'ipertrofia ventricolare sinistra. Con la cardiopatia ischemica, "Perindopril" e "Ramipril" hanno dimostrato la loro efficacia.

Se parliamo di farmaci per ridurre i sintomi, nel caso dell'angina instabile, i nitrati saranno il mezzo di scelta. In ospedale vengono somministrati per via endovenosa, la dose viene assunta dal paziente lentamente, con riferimento al livello della pressione sanguigna.

Oltre ai metodi di trattamento farmacologico, gli interventi intracoronarici - lo stent - sono ampiamente utilizzati. Avendo rivelato una stenosi emodinamicamente significativa (restringimento dell'arteria di oltre il 70%) con l'angiografia coronarica, è possibile eseguire il posizionamento dello stent in un'unica procedura. Una struttura metallica è posta nella sezione modificata, che è un tubo cavo di una struttura cellulare. Tale intervento percutaneo protegge da una grave catastrofe cardiovascolare - infarto.

Previsioni: c'è la possibilità di recuperare?

La risposta a questa domanda suona deludente: non è possibile ottenere una guarigione assoluta. Ma non avere fretta di farti prendere dal panico. Nel 21° secolo, quasi tutte le malattie hanno un decorso cronico: ipertensione, diabete mellito, broncopneumopatia ostruttiva e così via. Le cause di queste patologie non sono i batteri, con cui i medici hanno imparato a combattere con successo, ma il modo di vivere e la situazione ecologica.

Al centro della malattia coronarica c'è l'aterosclerosi, che inizia a svilupparsi con la nascita di una persona. L'angina instabile è una manifestazione acuta di questo processo. Rimuovendo la sintomatologia mediante stent, non eliminiamo la causa principale. Per prevenire nuove esacerbazioni, è necessario assumere costantemente farmaci che prevengano il progredire delle patologie.

Tutti i pazienti vogliono ridurre al minimo i loro farmaci e alcuni interrompono il trattamento dopo essersi sentiti meglio. Dimissione dall'ospedale nella loro comprensione significa libertà dalla droga, perché non c'è più dolore. Purtroppo, una tale decisione spesso si ritorce contro di loro con conseguenze disastrose: un letto d'ospedale e complicazioni potenzialmente letali.

In conclusione, vorrei aggiungere che le malattie cardiovascolari non possono sempre essere sconfitte, ma è possibile prevenirle. Il controllo del peso, la cessazione del fumo, l'attività fisica regolare e i normali livelli di colesterolo e glucosio ti aiuteranno a combattere per la tua salute.

L'educazione del paziente è una parte importante del mio lavoro. Ognuno fa le sue cose, e la mia è aiutare le persone a liberarsi dei problemi cardiaci.Poiché questo può essere fatto solo nelle prime fasi dello sviluppo della patologia o nella fase di formazione di una predisposizione ad essa, presto molta attenzione alle questioni dell'alimentazione, dello stile di vita e dello screening. Solo così - insieme - potremo migliorare significativamente la salute della nazione.