Segni, trattamento e classificazione della miocardite acuta

Cause dell'evento

Secondo la classificazione proposta dal gruppo di lavoro su miocardite e pericardite della Società Europea di Cardiologia nel 2013, esistono tre meccanismi per lo sviluppo del processo infiammatorio dei tessuti miocardici: infettivo, immuno-mediato, tossico. Nella maggior parte dei casi, si verifica un effetto autoimmune sulle cellule cardiache, sebbene anche gli effetti citotossici diretti del fattore eziologico svolgano un ruolo nello sviluppo della malattia. Si distinguono i seguenti meccanismi di danno:

• Effetto tossico diretto dell'agente eziologico sul tessuto cardiaco.
• Danno secondario alle cellule del miocardio causato dalla risposta immunitaria dell'organismo all'introduzione dell'agente patogeno.
• Espressione di citochine - attivazione di sistemi enzimatici e rilascio di sostanze biologiche attive nel miocardio.
• Induzione aberrante dell'apoptosi: vengono attivati ​​processi anormali di distruzione di cardiomiociti sani.

L'eziologia della miocardite è presentata nella tabella 1:

tab. uno

Classificazione della miocardite

Nella metà dei casi non è possibile stabilire l'esatta eziologia. I cardiologi chiamano tale miocardite idiopatica. Gli scienziati hanno anche scoperto un interessante fenomeno "geografico": nel continente europeo il parvovirus B19 e il virus dell'herpes umano di tipo 6 sono più spesso rilevati nella cardiobiopsia, in Giappone - virus dell'epatite C, in Nord America - adenovirus. Inoltre, nel tempo è stato osservato un cambiamento nell'agente eziologico principale: fino agli anni '90, la miocardite è stata causata nella maggior parte dei casi dal virus Coxsackie di tipo B, dal 1995 al 2000. - adenovirus, e dal 2001 - parvovirus B19.

Sintomi e segni

Il quadro clinico di solito si verifica diverse settimane dopo l'infezione. È importante escludere altre malattie cardiache e patologie non cardiologiche che si verificano sullo sfondo di angina pectoris, ipertensione. Il paziente può lamentarsi di:

• ipertermia: un forte aumento della temperatura;
• dolore muscolare dovuto a concomitante infiammazione dei muscoli scheletrici.
• interruzioni nel lavoro del cuore;
• mancanza di respiro, che "sta in agguato" per una persona a riposo o con un'attività fisica minima;
• dolore al petto in cui l'assunzione di nitroglicerina non porta sollievo;
• debolezza generale e sudorazione;
• tosse, a volte con emottisi - questo indica una complicazione di miocardite, embolia polmonare, infarto polmonare e polmonite peri-infarto.

La miocardite può causare insufficienza circolatoria - acuta (si sviluppa entro due settimane) o cronica (il fenomeno aumenta gradualmente, più di 3 mesi). Con danno al miocardio del ventricolo sinistro (insufficienza ventricolare sinistra), il paziente mostra segni di ristagno nella circolazione polmonare:

• respiro sibilante umido nei polmoni all'auscultazione;
• mancanza di respiro a riposo;
• attacchi di soffocamento.

Con un deterioramento della funzione del ventricolo destro (insufficienza ventricolare destra), compaiono gonfiore delle vene cervicali, edema delle estremità e ingrossamento del fegato. Il quadro clinico dipende dal grado di danno, dall'attività del processo infiammatorio, dal sintomo principale.

A volte, la morte improvvisa dovuta a fibrillazione ventricolare può essere la prima e unica manifestazione.

Caratteristiche nei bambini

I pediatri distinguono la miocardite congenita e acquisita. Le manifestazioni cliniche nei bambini dipendono dall'età. Sono spesso erroneamente interpretati come sintomi di altre malattie: polmonite, bronchite ostruttiva, gastroenterocolite.

Durante il periodo neonatale, la miocardite è caratterizzata da un decorso grave. Si può osservare:

• rigetto del seno;
• mancanza di respiro durante la suzione;
• sindrome da vomito e rigurgito;
• pallore;
• gonfiore delle palpebre;
• attacchi di apnea;
• tachicardia;
• tosse;
• espirazione rumorosa;
• retrazione degli spazi intercostali all'ispirazione;
• respiro sibilante nei polmoni all'auscultazione.

Nei bambini in età prescolare e negli scolari più giovani, la miocardite può manifestarsi come vomito, dolore addominale, epatomegalia. Negli studenti delle scuole superiori: debolezza eccessiva, respirazione rapida, svenimento.

Cambiamenti nella struttura muscolare del cuore con miocardite

Classificazione e tipi speciali di malattie

Sono state proposte diverse varianti della classificazione di questa malattia. La maggior parte di essi tiene conto dell'eziologia, della patogenesi, della morfologia, del decorso, della clinica, dello stadio della malattia. Uno dei sintomi più pienamente rispecchianti della miocardite negli adulti è presentato in tabella. 2.

tab. 2 Classificazione clinica e morfologica della miocardite E.B. Liebermann et al. (1991)

Ci sono anche i criteri di Dallas che dividono la miocardite in:

• attivo, che si manifesta sullo sfondo dell'infiltrazione infiammatoria (necrosi, alterazioni degenerative);
• limite: una piccola quantità di infiltrati o nessun segno di distruzione cellulare.

Parliamo più in dettaglio delle singole forme di miocardite.

Miocardite autoimmune

La causa dello sviluppo è la reazione della produzione di anticorpi agli allergeni esterni (farmaci, tossine).Compaiono anche nelle malattie sistemiche, quando il corpo inizia a sintetizzare antigeni (lupus eritematoso sistemico, malattia celiaca).

Una delle varianti della miocardite autoimmune è il rigetto del cuore trapiantato a causa della produzione di allogeni.

Miocardite tossica

Quando si esamina un tale cuore al microscopio, non ci sono praticamente eosinofili (leucociti caratteristici delle allergie), vengono rivelati focolai di necrosi con successiva compattazione. L'intossicazione da cocaina provoca miocardite acuta, che è accompagnata da edema polmonare.

In caso di assunzione di antibiotici antracicline, si sviluppa la distrofia, seguita dalla cardiosclerosi, spesso accompagnata da pericardite. In caso di avvelenamento con alcuni composti, le manifestazioni possono essere espresse solo da cambiamenti nell'elettrocardiogramma.

Difterite miocardite

La difterite in ¼ casi è accompagnata da distrofia miocardica. In questo caso, le vie responsabili del trasporto del segnale elettrico sono spesso interessate. Le complicazioni di solito si verificano nella seconda settimana della malattia. L'allargamento del cuore e l'insufficienza cardiaca sono caratteristici.

Miocardite eosinofila

Si verifica più spesso nelle persone che fanno uso di droghe o sostanze tossiche, spesso accompagnate da eruzioni cutanee pruriginose. Al microscopio - focolai di necrosi e infiltrazione eosinofila.

Cellula gigante

Differisce nella tachicardia ventricolare persistente e nell'insufficienza cardiaca progressiva. Meno comuni sono i disturbi della conduzione.

Miocardite idiopatica di Abramov-Fiedler

Una malattia rara caratterizzata da progressione maligna e sviluppo di insufficienza ventricolare destra. Compaiono aritmie ed eventi tromboembolici. In un decorso cronico, può procedere in modo latente, finendo con la morte improvvisa.

Miocardite idiopatica di Abramov-Fiedler al microscopio (fonte: beregi-serdce.com)

Miocardite diffusa

Si manifesta con un danno esteso allo strato muscolare. Poiché i bambini e i giovani soffrono più spesso, alcuni autori la definiscono una malattia "giovane". Spesso si tratta di miocardite infettiva, accompagnata da febbre, disturbi del ritmo cardiaco, distensione del cuore.

Miocardite reumatica

Nella febbre reumatica acuta, soffre il 50 - 90% del cuore, che si manifesta con endomiocardite. I sintomi includono dolore articolare, noduli granulomatosi sottocutanei e convulsioni.

La miocardite focale colpisce spesso la parete posteriore dell'atrio sinistro e colpisce il muscolo papillare posteriore sinistro.

Una delle forme di miocardite, gli scienziati considerano la cardiomiopatia peripartum - una patologia che si verifica nella tarda gravidanza o dopo il parto, caratterizzata da insufficienza ventricolare sinistra.

Criteri diagnostici

La maggior parte dei casi di miocardite non è clinicamente evidente. La biopsia endomiocardica è considerata la base della diagnosi. Ma vista l'invasività della tecnica, nel 2013 sono stati proposti dei criteri europei, in base ai quali un medico può sospettare la patologia in esame e determinare la necessità di un mini intervento chirurgico. Questi includono:

• sintomatico: sindrome del dolore, disturbi respiratori, perdita di coscienza, aritmie, shock cardiogeno (un forte calo della pressione) di origine sconosciuta;
• dati da esami di laboratorio e strumentali.

Analisi

La diagnostica di laboratorio della miocardite comprende: esami del sangue generali e biochimici, screening reumatologico, metodi immunologici. Presta particolare attenzione a:

• marcatori di infiammazione (aumento della VES, proteina C-reattiva, aumento del numero di eosinofili);
• aumento dei livelli di troponine cardiache, creatina chinasi;
• un aumento dei titoli degli anticorpi virali e la determinazione di quelli alle cellule del cuore.

I cambiamenti di cui sopra non possono confermare o negare con precisione la miocardite nel paziente, poiché molti di essi (VES, proteina C-reattiva) non sono specifici e il rilevamento di anticorpi contro un certo tipo di virus non indica la presenza di miocardite.

Segni ecocardiografici

L'ecocardiografia consente di valutare le dimensioni delle camere, lo spessore delle pareti dei ventricoli e gli indicatori che riflettono la funzione del miocardio. Grazie ad esso si possono escludere altre cause di insufficienza cardiaca. Viene prescritto un esame per valutare l'efficacia della terapia e prima della biopsia endomiocardica.

ECG

Il risultato della decodifica dell'elettrocardiogramma non è una conclusione affidabile. Le anomalie dell'ECG indicano il coinvolgimento del miocardio nel processo patologico. Alcuni cambiamenti possono fungere da marker di una prognosi sfavorevole della malattia.

Scintigrafia, tomografia e altri metodi

Data l'elevata tossicità per il corpo dei metodi radionuclidi, la scintigrafia viene eseguita solo allo scopo di diagnosticare la sarcoidosi.

Il metodo di esame non invasivo più ottimale è la risonanza magnetica. Dà al medico un'idea dei processi patologici esistenti nel miocardio. Ma il contenuto delle informazioni diminuisce con un lungo decorso cronico della malattia. Inoltre, la risonanza magnetica non può essere eseguita in pazienti con condizioni potenzialmente letali.

L'angiografia coronarica escluderà l'ischemia come causa di insufficienza circolatoria. Le radiografie del torace riveleranno ingrossamento del cuore, segni di ipertensione polmonare e versamento pleurico.

Trattamento

Il trattamento per la miocardite ha lo scopo di eliminare la causa, la congestione e migliorare la circolazione sanguigna nel corpo. Esistono due tipi di terapia:

1. Eziologico - la nomina di antibiotici e agenti antivirali per miocardite infettiva, immunosoppressori - in caso di malattie sistemiche, sarcoidosi, glucocorticoidi (Prednisolone) - in caso di disturbi allergici, sospensione del farmaco - se il danno miocardico è associato agli effetti tossici del farmaco.
2. Sintomatico: si raccomanda di limitare l'attività fisica, l'uso di sale, l'esclusione di bevande alcoliche, la lotta contro i disturbi del ritmo e della conduzione, l'insufficienza circolatoria, la prevenzione delle condizioni potenzialmente letali.

Dai farmaci vengono prescritti vasodilatatori (dilatano i vasi sanguigni), inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, beta-bloccanti, diuretici. Gli anticoagulanti possono essere raccomandati come prevenzione di eventi tromboembolici, sebbene non vi siano prove affidabili sull'appropriatezza del loro uso. La precauzione richiede la nomina di farmaci antiaritmici, poiché in alcuni casi possono aggravare il decorso dell'insufficienza cardiaca.

La digossina è controindicata nei disturbi circolatori acuti in pazienti con miocardite virale.

In alcuni casi, la miocardite richiede un intervento chirurgico:

• stimolazione cardiaca transvenosa urgente (temporanea) - come terapia di emergenza per il blocco atrioventricolare completo;
• l'uso di una macchina cuore-polmone o di ossigenazione extracorporea a membrana.

Indicazioni per il ricovero

I pazienti con sintomi di miocardite acuta devono essere ospedalizzati. Nel decorso cronico della malattia, è necessario il ricovero in caso di deterioramento della condizione e in caso di disturbi emodinamici. In un istituto medico, puoi fornire:

• monitoraggio emodinamico e cardiologico;
• ossigenoterapia;
• adeguata fluidoterapia.

Gli individui con condizioni potenzialmente letali richiedono cure e cure in unità di terapia intensiva.

Terapia fisica e riabilitazione dopo miocardite

Dopo aver sofferto di miocardite, i pazienti hanno bisogno di misure di riabilitazione. Si raccomanda una terapia di supporto a casa e in un sanatorio, nonché un monitoraggio regolare da parte di un cardiologo, la cui durata dipende dall'esito della malattia, in media - almeno un anno.Gli sport sono possibili non prima di 6 mesi dopo la normalizzazione della funzione miocardica.

Le conseguenze della miocardite

Gli esiti della miocardite possono essere il recupero e il completo ripristino delle funzioni del muscolo cardiaco, lo sviluppo di insufficienza circolatoria, nonché effetti residui sotto forma di aritmie. I pazienti hanno bisogno di prevenzione sotto forma di:

• bonifica di focolai di infezioni;
• prevenzione di complicazioni purulente con tagli;
• vaccinazioni preventive;
• rispetto delle norme igieniche di base.

I pazienti devono essere informati sui meccanismi di sviluppo, sull'importanza delle procedure diagnostiche, sull'aderenza al trattamento, sulle conseguenze della miocardite.

Previsione

Nelle forme acute e fulminanti di miocardite, nella maggior parte dei casi, si verifica un completo recupero. Il decorso subacuto e cronico peggiora significativamente la prognosi. Lo sviluppo di insufficienza cardiaca di grado III e IV NYHA, nonché focolai di potenziamento tardivo alla risonanza magnetica, ha conseguenze negative.