Stenosi della valvola aortica: cos'è, come trattarla e vale la pena aver paura

Cos'è la stenosi aortica?

La stenosi aortica (AS) è un restringimento dell'area del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (il luogo in cui l'aorta esce dal cuore) causato dalla calcificazione dei lembi valvolari o dalle sue anomalie congenite, che creano una barriera all'espulsione di sangue nel vaso.

Una variante isolata della stenosi della valvola aortica è un caso estremamente raro (non più del 4% del totale), principalmente AS è combinato con altri difetti cardiaci. Più spesso questa è una condizione acquisita a causa di processi distruttivi nei tessuti della valvola; meno spesso - un'anomalia congenita della struttura.

In base al livello di restringimento della bocca dell'aorta, si distinguono: stenosi valvolare, sottovalvolare e sopravalvolare. La più comune è la stenosi valvolare stessa (i lembi fibrosi sono saldati insieme, appiattiti e deformati).

La stenosi del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LV) crea una barriera al flusso sanguigno e crea alta pressione sulla valvola aortica durante la sistole LV. Per mantenere un volume di sangue adeguato, il corpo aumenta la frequenza cardiaca, accorcia la diastole (periodo di rilassamento miocardico) e allunga il tempo di espulsione del sangue dal ventricolo sinistro. A causa dell'insufficiente svuotamento del ventricolo sinistro, la pressione intraventricolare telediastolica aumenta. Di conseguenza, l'ipertrofia miocardica LV si sviluppa secondo il tipo concentrico (ispessimento del suo strato muscolare principalmente nell'area della valvola aortica).

Le capacità compensatorie del cuore sono in grado di mantenere un'emodinamica sufficiente per lungo tempo. Un organo ipertrofico nelle fasi avanzate della stenosi aortica può aumentare fino a dimensioni enormi. Gradualmente, l'ipertrofia viene sostituita dalla dilatazione del ventricolo sinistro e dallo scompenso circolatorio. La rottura dei meccanismi compensatori è facilitata dallo sviluppo dell'insufficienza cronica dei vasi coronarici (un miocardio ingrossato richiede più afflusso di sangue). Il risultato dei processi di cui sopra è lo sviluppo:

• guasto LV;
• ipertensione passiva del piccolo cerchio;
• stagnazione della circolazione sistemica.

L'area normale del foro AK è di 3-4 cm²... I sintomi dei disturbi emodinamici si sviluppano con un restringimento dell'area di AK a del valore normale originale.

Sintomi di stenosi aortica

AS negli adulti non ha manifestazioni da molto tempo. I sintomi possono essere assenti fino a 20-30 anni dall'inizio della malattia. I possibili reclami dei pazienti includono:

• affaticamento, mancanza di respiro sotto sforzo, ridotta capacità di lavorare;
• vertigini, svenimenti;
• dolore nella regione pericardica, palpitazioni;
• dolore addominale, sangue dal naso.

Oggettivamente, il medico può determinare:

• polso: basso riempimento, plateau;
• tendenza alla bradicardia e all'ipotensione arteriosa;
• alla palpazione: impulso apicale che sale lentamente, alto, resistente, spostato a sinistra e in basso;

Segni auscultatori

I dati dell'auscultazione sono di grande valore diagnostico:

1. Soffio sistolico ruvido con una proiezione nel secondo spazio intercostale sul bordo dello sterno a destra, che è ben eseguita nell'area della tacca giugulare, sulle arterie carotidi, all'apice del cuore. Questo è un rumore di espulsione delle medie frequenze che appare alla fine del tono I.
2. Clic di apertura della valvola aortica ciò che sta ascoltando un tono aggiuntivo durante la sistole, sorge dopo il tono I, si sente meglio sul bordo sinistro dello sterno;
3. Biforcazione paradossale dell'II tono;
4. Ascolto del tono IV.

Sull'ECG vengono determinati l'ipertrofia pronunciata e il sovraccarico LV (depressione del segmento ST, inversione profonda delle onde T nelle derivazioni toraciche sinistre e aVL), aumento dell'ampiezza del QRS, blocco di LPH, blocco AV di vari gradi.

Alla Ro-grafia dell'OCP, i cambiamenti diventano evidenti in caso di stenosi di AK avanzata. C'è un arrotondamento dell'apice ipertrofico, dilatazione della parte ascendente dell'aorta distale alla stenosi e calcificazione dell'AK.

I criteri AC secondo l'ecocardiografia sono:

• un aumento dello spessore della parete di LV e IVS;
• Le valvole dell'AK sono inattive, ispessite, fibrose;
• Gradiente pressorio transvalvolare elevato secondo l'ecocardiografia Doppler.

Classificazione e grado di manifestazione della patologia

Il restringimento del tratto di efflusso può formarsi a vari livelli:

1. La valvola aortica stessa;
2. AK bivalve congenito deformato;
3. stenosi sottovalvolare;
4. Stenosi subaortica fibrosa o muscolare (valvola-sottovalvolare);
5. Stenosi sopravalvolare.

Classificazione della stenosi aortica per gravità:

1. Grado I - stenosi moderata (compensazione completa). I segni di AS vengono rilevati solo all'esame obiettivo;
2. II grado - stenosi grave (insufficienza cardiaca latente) - ci sono disturbi non specifici (affaticamento, sincope, ridotta tolleranza all'esercizio); la diagnosi è verificata in base ai dati di EchoCG, ECG;
3. III grado - stenosi acuta (insufficienza coronarica relativa) - i sintomi sono simili all'angina pectoris, compaiono segni di scompenso del flusso sanguigno;
4. IV grado - stenosi critica (scompenso pronunciato) - ortopico, congestione in entrambi i circoli della circolazione sanguigna;

Classificazione gradiente

Tipi speciali di stenosi aortica

Oltre alla stenosi valvolare stessa, ci sono restringimenti del tratto di efflusso di eziologia congenita o senza danni primari ai fasci AV.

Stenosi aortica sottovalvolare

La stenosi subaortica è un restringimento del tratto di efflusso del ventricolo sinistro distale all'anello valvolare sotto forma di diaframma membranoso intermittente o membrana fibrosa. Lo sviluppo di questo tipo di AS è facilitato dalle caratteristiche strutturali congenite del tratto escretore ventricolare sinistro, ma le manifestazioni cliniche della malattia non si verificano in tenera età.

Esistono tre principali tipi anatomici di stenosi subaortica:

1. Membranoso-diaframmatico - membrana subaortica discreta;
2. Collare fibroso-muscolare (rullo) - con ipertrofia IVS asimmetrica;
3. Tunnel fibromuscolare - stenosi sottovalvolare diffusa.

Inoltre, varie anomalie della valvola mitrale, VSD, possono portare a stenosi sottovalvolare.

Il flusso sanguigno turbolento provoca un danno secondario all'AK, che aggrava il fenomeno della stenosi e porta allo sviluppo dell'insufficienza aortica. A causa della relativa insufficienza coronarica nei pazienti, si formano aree di ischemia subendocardica, seguite da miocardiofibrosi. La principale causa di morte sono le aritmie fatali e l'infarto del miocardio.

Le caratteristiche cliniche di questo tipo di difetto sono: insorgenza precoce dei sintomi, svenimenti frequenti, con auscultazione assenza di clic dell'apertura di AK durante la sistole all'apice del cuore, lieve soffio diastolico.

Stenosi aortica sopravalvolare

La stenosi sopravalvolare è un restringimento del lume dell'aorta ascendente (locale o diffuso) nella regione sinotubulare. Il processo stenotico coinvolge i vasi aorta, brachiocefalico, addominale e polmonare.

Secondo l'eziologia, le forme sono divise:

• Sporadico (conseguenze dell'infezione da rosolia intrauterina);
• Ereditaria (tipo autosomico dominante);
• Sindrome di Williams (combinata con ritardo mentale).

In questo tipo di SA, i vasi coronarici si trovano prossimalmente alla stenosi e sono sotto l'influenza dell'alta pressione, quindi sono dilatati, attorcigliati e suscettibili allo sviluppo dell'arteriosclerosi precoce.

Le manifestazioni cliniche di AS sono combinate con anomalie multiple d'organo, metabolismo alterato della vitamina D, ipercalcemia, attacchi di angina sono più comuni, c'è una differenza nella pressione sanguigna nelle braccia.

Cos'è la stenosi aortica critica?

Il termine "stenosi aortica critica" viene utilizzato nel contesto di:

• Stenosi grave che si manifesta durante i primi mesi di vita;
• Disfunzione del ventricolo sinistro o diminuzione critica della CO (gittata cardiaca);
• Le possibilità di flusso sanguigno sistemico sono esclusivamente con un dotto botallico aperto.

La presenza di un restringimento critico del tratto di efflusso del ventricolo sinistro è un'indicazione diretta per la chirurgia d'urgenza.

Questa definizione è utilizzata in pediatria in relazione ai neonati con CO estremamente bassa e insufficienza circolatoria scompensata. I sintomi della stenosi critica sono simili a quelli dell'ipoplasia del cuore sinistro. La vita di questi bambini è determinata dal funzionamento del dotto botallico, dall'uso precoce delle prostaglandine E₁ e l'esecuzione di interventi chirurgici d'urgenza.

Il tasso di mortalità per questa patologia è di circa l'86% (anche tenendo conto del trattamento chirurgico).

Stenosi aortica nei neonati e nei bambini

Nei bambini, AS è combinato con altri vizi:

• Configurazione a due oa un'anta AK;
• Coartazione dell'aorta;
• Aperto Botalovy condotto;
• VSD;
• insufficienza mitralica;
• Fibroelastosi dell'endocardio ventricolare sinistro;
• sindrome di WPW;

AS si trova 2-4 volte più spesso nei ragazzi ed è spesso combinato con malattie del tessuto connettivo.

Man mano che il bambino cresce, la stenosi si aggrava a causa della crescita del muscolo cardiaco e della progressione delle alterazioni fibrosclerotiche sulla valvola.

La correzione chirurgica viene eseguita quando il gradiente transvalvolare è > 50 mm Hg.

Metodi di trattamento della malattia

Si raccomanda a tutti i pazienti con stenosi cheratosi attinica, anche senza manifestazioni cliniche:

• Limitazione dell'attività fisica;
• Prevenzione dell'endocardite infettiva: le valvole deformate diventano un "bersaglio facile" per l'infezione batterica;
• Osservazione continua del dispensario;
• Terapia sintomatica.

È possibile medicare il restringimento dell'aorta?

Il ruolo della terapia farmacologica nel trattamento dell'AS è relativamente limitato. Il trattamento conservativo può ridurre i sintomi dell'insufficienza cardiaca, migliorare in qualche modo l'emodinamica.

Elenco dei farmaci utilizzati:

• Glicosidi cardiaci - preferibilmente Korglikon, Strofantin, Celanide;
• Diuretici - Veroshpiron, Ipotiazide (diminuiscono il volume minuto del cuore)
• Vasodilatatori periferici - Idralazina, ACE-inibitori (sotto il controllo della pressione sanguigna);
• -bloccanti, antagonisti del Ca²⁺ (con angina pectoris, stenosi compensata);
• Anticoagulanti - in presenza di complicanze tromboemboliche;
• Farmaci antiaritmici di classe III - Amiodarone (per le aritmie atriali e ventricolari).

Caratteristiche della correzione chirurgica della patologia

La scelta del metodo di correzione invasiva dipende dalle condizioni cliniche del paziente, dalla sua età e dalla forma del difetto. Le controindicazioni per la chirurgia sono gli stadi I e IV della stenosi AK.

Tipi di interventi chirurgici:

1. La valvuloplastica percutanea con palloncino aortico è una metodica endovascolare eseguita nei neonati con stenosi critica o nelle donne in gravidanza;
2. Valvotomia aortica - usata nei bambini, eseguita a cuore aperto;
3. Protesi di AK - effettuata con anomalie congenite della struttura dell'AK (singola foglia, bivalve displastico) o in pazienti dopo valvotomia con progressione di stenosi.
4. Vengono utilizzate una protesi meccanica, bioprotesi suina, ainnesto aortico, autotrapianto di valvola polmonare;
5. Autotrapianto del tronco polmonare con una valvola in posizione aortica e ricostruzione del tratto di efflusso del pancreas con un omotrapianto (operazione di Ross) - indicato per bambini di 1 anno di età;
6. Dilatazione della radice aortica con sostituzione della valvola (operazione di Konno) - indicata per stenosi gravi o ostruzione a forma di tunnel.

Conclusioni

Per la stenosi aortica, è caratteristico un decorso asintomatico, ma dopo l'insorgenza di segni clinici di scompenso del difetto senza trattamento invasivo, i pazienti muoiono entro diversi anni (nel 50% dei casi, la morte avviene dopo i primi 2 anni). Il tasso di sopravvivenza a dieci anni dopo le protesi AV è del 60-65%, la vita della valvola artificiale è di 10-15 anni. Tutti i pazienti che hanno subito interventi invasivi su AK sono monitorati da un cardiologo per tutta la vita. Inoltre, tali pazienti devono eseguire la profilassi antibiotica dell'endocardite prima di qualsiasi intervento chirurgico.