Segni di ischemia sull'ECG: come determinare

Cos'è l'ischemia e come influisce sul miocardio

L'ischemia è una diminuzione dell'afflusso di sangue a un organo o ai tessuti a causa di un flusso sanguigno arterioso insufficiente. La limitazione della corrente a breve termine non porta a danni irreversibili, a lungo termine - provoca conseguenze sotto forma di morte dei tessuti (necrosi) dell'area che alimenta la nave malata.

Gli organi con un elevato consumo di ossigeno (cuore e cervello) sono i più sensibili a un flusso sanguigno insufficiente.

L'IHD è un'inadeguatezza acuta o persistente della richiesta di ossigeno dei cardiomiociti e della capacità del sistema circolatorio di fornire ossigeno a causa della malattia coronarica. Nell'ischemia, si verifica una diminuzione del flusso sanguigno a causa di una combinazione di stenosi vascolare e anomalie del tono della parete causate da disfunzione endoteliale (rivestimento interno delle arteriole).

Nella maggior parte dei pazienti con malattia coronarica, il principale processo patologico nei vasi coronarici è l'aterosclerosi. Un sintomo specifico della malattia è il dolore al petto durante lo stress fisico ed emotivo, che passa a riposo o dopo la compressa "Nitroglicerina".

L'ischemia miocardica si sviluppa quando il lume dell'arteria coronaria è bloccato da una placca di colesterolo del 70% o più. In tali casi, anche la massima dilatazione dei piccoli vasi non fornisce ai cardiomiociti sangue sufficiente e durante lo stress fisico o emotivo si sviluppano segni di carenza di ossigeno. Le arterie ristrette del 90% non forniscono ossigeno al cuore anche a riposo.

Il processo è aggravato dalla compromissione della microcircolazione dovuta all'aumento della coagulazione del sangue e alla formazione di piccoli coaguli di sangue nei rami dell'arteria coronaria.

Il danno ischemico ai cardiomiociti provoca:

1. Disturbi dell'approvvigionamento energetico dei cardiomiociti.
2. Cambiamenti nelle proprietà e nella struttura delle membrane cellulari, attività enzimatica e squilibrio elettrolitico.
3. Fallimenti del programma genetico delle cellule miocardiche.
4. Disturbi dell'innervazione autonomica dell'attività cardiaca.
5. Rimodellamento del miocardio (crescita disordinata dei cardiomiociti, aumento della massa del tessuto connettivo).

Tali cambiamenti portano ad una progressiva diminuzione della contrattilità miocardica, limitazione della sua funzionalità e sviluppo di insufficienza cardiaca.

L'ischemia non persiste a lungo. Viene ripristinato un flusso sanguigno adeguato all'organo o si verifica un danno alle fibre muscolari. Il più vulnerabile è lo strato subendocardico (interno) del miocardio, che è scarsamente irrorato di sangue ed è esposto alla pressione.

Classificazione IHD secondo ICD-10:

1. Angina pectoris:
   • Stabile.
   • Instabile.
   • Con vasospasmo.
   • Non specificato.

2. Infarto miocardico acuto (IM):
   • transmurale.
   • subendocardico.
   • ripetuto.

3. Complicazioni di MI.
4. Altre forme:
   • Ischemia indolore.
   • Trombosi coronaria.
   • Cardiopatia ischemica acuta.
   • La sindrome di Dressler.

Segni elettrocardiografici di malattia coronarica

I cambiamenti nell'ECG nella cardiopatia ischemica sono causati dalla carenza di ossigeno derivante dalla patologia dei vasi coronarici e dai disturbi energetici nei cardiomiociti.

Metodi per rilevare l'ischemia:

1. ECG semplice a 12 derivazioni.
2. Con derivazioni aggiuntive - per la diagnosi di alcune localizzazioni di ischemia, che non sono registrate con un ECG convenzionale.
3. Monitoraggio Holter (registrazione ECG per 24-48 ore).
4. ECG da sforzo (test da sforzo) - per determinare la patologia latente.
5. Con campioni medicinali.

Nel 50% dei pazienti con malattia coronarica a riposo, non ci sono segni di ischemia all'ECG. Pertanto, il "gold standard" nella diagnosi ambulatoriale di tale malattia è un test da sforzo. Questa procedura risolve più problemi contemporaneamente:

• rilevamento dell'insufficienza coronarica latente;
• registrazione di disturbi del ritmo fugaci;
• designazione della soglia di tolleranza all'esercizio.

I più comunemente usati sono l'ergometria della bicicletta o il test del tapis roulant (treadmill). In una persona con vasi sani, tale carico provoca la dilatazione delle arterie coronarie e un aumento della contrattilità miocardica, necessaria per garantire un adeguato flusso sanguigno. In caso di malattia coronarica, le arterie coronarie sono già in uno stato dilatato prima del carico e non compensano le esigenze. Di conseguenza, si verifica l'angina pectoris e l'ischemia viene registrata sull'ECG.

L'ergometria della bicicletta viene eseguita su una cyclette speciale. I sensori ECG e un bracciale per tonometro sono fissati al paziente per monitorare i parametri emodinamici. La procedura richiede 15-20 minuti. Durante questo periodo, il carico aumenta gradualmente da 25 a 50 watt. I pazienti con malattie cardiache gravi possono fare brevi pause.

Il test viene interrotto se:

• Alterazioni dell'ECG nel segmento ST;
• un attacco di dolore al petto;
• calo della pressione sanguigna;
• aumento della pressione sanguigna superiore a 200 mm Hg. Arte .;
• raggiungimento della frequenza cardiaca soglia per una data età;
• grave mancanza di respiro;
• gravi disturbi del ritmo;
• vertigini, grave debolezza, nausea;
• rifiuto del paziente.

Il test del tapis roulant differisce dall'ergometria della bicicletta solo in quanto il paziente svolge attività fisica su un tapis roulant con un angolo di inclinazione variabile.

I test da sforzo sono controindicati per:

• sindrome coronarica acuta;
• decorso instabile dell'angina pectoris;
• grave insufficienza circolatoria;
• colpo;
• tromboflebite;
• crisi ipertensiva;
• aritmie gravi;
• difetti cardiaci scompensati;
• forte dolore nelle malattie del sistema muscolo-scheletrico.

L'ischemia rallenta i processi di ripolarizzazione nel cardiomiocita o cambia la direzione dell'onda elettrica. Sull'ECG in IHD, queste violazioni corrispondono ad allargamento, depressione e cambiamenti nella configurazione del segmento ST. Nella sindrome coronarica acuta, i principali cambiamenti patologici si osservano nel complesso QRS e nel segmento S-T.

Il grado di cambiamenti sull'ECG è direttamente correlato all'estensione del processo e alla durata dell'ischemia. Con l'angina pectoris stabile, i segni di insufficienza coronarica sul cardiogramma preso nel periodo interictale potrebbero non essere determinati. E nel caso dell'infarto del miocardio, le violazioni vengono registrate nella fase acuta e dopo diversi anni.

Uno dei primi segni di insufficienza del flusso sanguigno coronarico è la comparsa di un bordo netto e distinto della transizione del segmento ST nell'onda T. L'ulteriore crescita della placca aterosclerotica aggrava la depressione S-T al di sotto dell'isolina.

Tipi di depressione dell'intervallo ST nella malattia coronarica:

I cambiamenti nel segmento ST nella malattia coronarica sono più chiaramente visibili nelle derivazioni:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, io, aVL.

A differenza della sindrome coronarica acuta nell'IHD, i cambiamenti S-T sono stabili per mesi e persino anni.

La depressione del segmento ST è presente quando:

• ipertrofia ventricolare;
• miocardite;
• pericardite;
• Terapia digitale;
• ipokaliemia;
• distrofia miocardica;
• blocco di branca, sindrome di WPW;
• pancreatite acuta, colecistite, malattia del calcoli biliari, ernia diaframmatica (reazione riflessa);
• insufficienza polmonare;
• embolia polmonare;
• avvelenamento da nicotina;
• angina di Prinzmetal;
• distonia vegetativa.

La massima stabilità nella malattia coronarica nei cambiamenti dell'onda T (la cosiddetta "coronarica"). È negativo, simmetrico, con un'ampiezza superiore a 5 mm T, che segnala un grave danno ischemico al miocardio. Un dente arrotondato e di forma irregolare indica cambiamenti meno pronunciati nel muscolo cardiaco.

Più l'elettrodo è installato dal luogo in cui viene fornito sangue dal vaso danneggiato, meno pronunciati sono i segni di ischemia sull'ECG.

Le variazioni dell'onda T sono registrate in:

• porta petto sinistro;
• IO;
• aVL;
• III;
• aVF.

Ma cambiamenti simili nelle onde T si osservano anche con:

• embolia polmonare;
• mixoma;
• miocardite;
• pericardite costrittiva;
• ipertrofia ventricolare;
• blocchi della conduzione cardiaca;
• squilibrio elettrolitico;
• fumo eccessivo;
• ipokaliemia;
• processi disormonali;
• fatica;
• assunzione di determinati farmaci.

Con un lungo decorso di cardiopatia ischemica all'ECG, si manifesta l'allargamento dell'onda P. Questo è un segno prognostico sfavorevole per quanto riguarda il rischio di sindrome coronarica acuta e fibrillazione atriale.

Un rallentamento della conduzione elettrica si osserva anche durante la sistole ventricolare (Q-T). Il cuore in condizioni di carenza di ossigeno, che è causata dalla cardiosclerosi aterosclerotica, impiega sempre più tempo a contrarsi.

A causa di una diminuzione del flusso sanguigno coronarico, si verificano aritmie e blocchi:

• extrasistoli;
• tachicardia sinusale, bradicardia;
• flutter atriale;
• tachicardia parossistica;
• blocco atrioventricolare;
• blocco delle gambe del fascio di His.

L'estremo grado di ischemia del muscolo cardiaco è l'infarto del miocardio. Se la necrosi colpisce tutti gli strati muscolari, c'è un'alta probabilità di aritmie fatali, arresto cardiaco, rottura dei muscoli papillari, tromboembolia, aneurisma ventricolare, insufficienza circolatoria acuta ed edema polmonare cardiogeno.

Con l'aiuto di un ECG standard, si ottengono dati affidabili sulla posizione e sull'area della lesione già nella fase pre-ospedaliera.

La diagnosi di infarto miocardico posteriore e basale, quando il ventricolo sinistro è interessato nel punto di contatto con il diaframma, è molto difficile. In tali casi, sono necessarie derivazioni aggiuntive V7-V9 e derivazioni dorsali attraverso il cielo.

Con quale frequenza dovrebbe essere eseguito un cardiogramma per un paziente con malattia ischemica?

La diagnosi di cardiopatia ischemica viene stabilita solo sulla base di un esame dettagliato, esame, descrizione di un ECG a riposo e preso durante un attacco, con sforzo fisico e, se necessario, ecocardiografia e angiografia coronarica.

Spesso, nelle prime fasi della malattia coronarica, non vengono rilevati segni ischemici su un ECG preso nel periodo interictale. La patologia viene rilevata durante il test da sforzo funzionale o il monitoraggio Holter. Questi metodi aiutano a rivelare aree nascoste di danno e registrare una forma indolore di ischemia, che è di grande pericolo.

Secondo le regole dell'esame clinico, i pazienti con un decorso stabile di malattia coronarica eseguono un ECG ogni anno.

I pazienti con una diagnosi di nuova diagnosi, che sono selezionati per una terapia adeguata, hanno un cardiogramma eseguito più spesso.

Un ECG non programmato è indicato per:

• attacchi di dolore atipici per un particolare paziente;
• episodi prolungati di angina pectoris;
• il verificarsi di disturbi del ritmo.

Inoltre, un ECG per l'ischemia miocardica è indicato prima di eseguire veloergometria, angiografia coronarica, stent e bypass coronarico.

Conclusioni

L'ECG è uno studio sicuro e indolore che può essere eseguito su tutti i pazienti senza eccezioni. L'elettrocardiografia non richiede una preparazione preventiva.

Ma ricorda che la diagnosi di cardiopatia ischemica mediante ECG è condizionatamente affidabile solo se lo studio è stato eseguito al momento di un attacco di angina pectoris. Diverse patologie contemporaneamente hanno indicatori simili quando decifrati. Una serie di misure diagnostiche può confermare la cardiopatia ischemica.