Angina pectoris da sforzo e sue classi funzionali: descrizione e principi di trattamento

Descrizione della malattia

Per l'angina pectoris, o angina pectoris, una malattia cronica del sistema cardiovascolare, i dolori al petto sono caratteristici durante lo sforzo fisico o gastronomico, in condizioni di stress e grave ipotermia. Ecco come si differenzia da un'altra forma: l'angina a riposo. I dolori di pressione, spremitura o bruciore compaiono a causa del fatto che le cellule del muscolo cardiaco si trovano in uno stato di forte carenza di ossigeno (ischemia).

Il dolore con l'angina pectoris diminuisce rapidamente e scompare quasi immediatamente dopo che una persona mette una compressa di nitroglicerina sotto la lingua o smette di fare qualsiasi lavoro fisico. Questa è la principale differenza tra il dolore "angina" degli altri.

L'angina pectoris è considerata il tipo più comune di malattia coronarica ed è sotto il codice ICD I20.8.

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa 300 milioni di persone nel mondo soffrono di angina pectoris. L'età media di insorgenza della malattia è di 45-50 anni. Il rapporto maschi/femmine è 2,5:1. Tuttavia, questo vale solo per le donne nel periodo premenopausale. Dopo l'inizio della menopausa, questo indicatore viene confrontato con gli uomini. C'è una spiegazione molto specifica per questo fatto.

La causa principale dell'angina da sforzo è un deterioramento del passaggio del sangue attraverso i vasi che irrorano il muscolo cardiaco (arterie coronarie) a causa dell'aterosclerosi. Si verifica a causa del fatto che il colesterolo si deposita nelle pareti dei vasi sanguigni, vale a dire la sua cosiddetta varietà "cattiva" (lipoproteine ​​​​a bassa e bassissima densità). Gli ormoni sessuali femminili (estrogeni) hanno la capacità di ridurre il livello di questa frazione, che riduce il grado di formazione della placca aterosclerotica. E con l'inizio della menopausa, il contenuto di ormoni protettivi nel sangue di una donna diminuisce drasticamente, il che aumenta la concentrazione di colesterolo "cattivo" e, di conseguenza, il tasso di sviluppo della patologia.

Se non riconosci e inizi a curare l'angina pectoris in tempo, può portare all'infarto del miocardio, il "killer numero uno" tra tutte le malattie.

Sintomi e segni

I sintomi principali con cui viene determinata l'angina pectoris sono attacchi di pesantezza dietro lo sterno, nonché dolore bruciante o schiacciante. Queste sensazioni possono verificarsi quando una persona sta correndo, si allena in palestra o anche solo salendo le scale.

Il dolore scompare se il carico si interrompe o la persona assume nitroglicerina sotto forma di compressa/spray. Questo momento è molto importante, distingue condizioni più pericolose: infarto e forma instabile di angina pectoris da questa malattia, poiché con loro il dolore non è alleviato dalla nitroglicerina.

Per l'angina pectoris, l'irradiazione specifica è caratteristica: rinculo ad altre parti del corpo. Questi sono principalmente la mascella inferiore, il collo, il braccio sinistro e la scapola, l'addome superiore. Inoltre, il luogo in cui viene trasportato il dolore è spesso molto più forte e il disagio nel cuore può passare inosservato. Ho incontrato spesso pazienti che da tempo prendevano attacchi di angina pectoris per mal di denti e dal dentista venivano curati senza successo con "pulpite" o "parodontite".

Oltre al lavoro fisico, il dolore può "sorpassare" una persona in altre circostanze. A seconda del fattore che provoca un attacco di dolore, si distinguono le seguenti forme cliniche di angina da sforzo:

• Mattina presto - l'esacerbazione compare verso le 5-6 del mattino. È associato ad un aumento della viscosità del sangue e ad un aumento della quantità di cortisolo e adrenalina. Causano aumento della frequenza cardiaca e ipertensione.
• Angina dopo aver mangiato - un'abbondante assunzione di cibo ridistribuisce il flusso sanguigno a favore dell'apparato digerente. Di conseguenza, l'apporto di ossigeno al cuore è compromesso.

• Angina da posizione sdraiata - quando una persona mente, aumenta il carico di volume sul suo cuore, il che provoca un aumento del lavoro dell'organo e, di conseguenza, un aumento del suo bisogno di ossigenazione.
• Freddo - a basse temperature ambiente, i vasi superficiali della pelle si restringono, il che fa funzionare il cuore in modo potenziato.
• Tabacco - i componenti del fumo di sigaretta, compresa la nicotina, aumentano la frequenza cardiaca, costringono i vasi sanguigni e ispessiscono il sangue.
• Angina dopo lo stress - lo stress stimola il rilascio di adrenalina e cortisolo nel flusso sanguigno.
• Statico - Quando una persona si china per, ad esempio, indossare le scarpe, la pressione si accumula all'interno del torace. Questo, a sua volta, aumenta il carico volumetrico sul cuore allo stesso modo in cui si verifica l'angina pectoris in posizione supina.

In alcuni gruppi di pazienti, il decorso clinico dell'angina pectoris ha le sue caratteristiche. Questi includono:

• persone anziane - circa il 50% delle persone di età superiore ai 65 anni non ha dolore, ma difficoltà respiratorie improvvise (mancanza di respiro);
• donne - nelle femmine, a causa della predominanza della componente emotiva durante un attacco, oltre al dolore associato all'angina pectoris, si sviluppano dolori nevrotici a causa del vasospasmo. Spesso devo ammettere pazienti di sesso femminile in cui è difficile determinare la gravità dell'angina pectoris solo dalla sintomatologia, per distinguerla da altre forme di ischemia;
• diabetici - a causa del lungo decorso del diabete mellito, le terminazioni nervose sono danneggiate, comprese quelle che conducono gli impulsi del dolore. Pertanto, incontro spesso tali pazienti con un decorso latente o asintomatico di angina pectoris.

Diagnostica

Per fare una diagnosi differenziale, ad es. per distinguere il dolore ischemico dal dolore non ischemico sulla base dei sintomi, utilizzo criteri appositamente sviluppati, che includono 3 segni principali:

• attacchi classici di angina pectoris,
• il loro aspetto durante il lavoro fisico,
• indebolimento e scomparsa dopo l'assunzione della pillola / spray di nitroglicerina o l'interruzione del carico.

La presenza di tutti e tre i criteri è caratteristica dell'angina pectoris tipica, due - per l'angina atipica. Se il paziente ha un solo criterio, la diagnosi è dubbia.

Conduco anche un esame generale del paziente, in cui è possibile identificare i sintomi dell'insufficienza cardiaca:

• gonfiore delle gambe
• ispessimento dei polpastrelli,
• colore delle labbra bluastro
• vene gonfie nel collo
• un fegato ingrossato e doloroso.

Soprattutto spesso riesco a notare tali segni negli anziani. Nei pazienti con difetti cardiaci, all'auscultazione si possono udire vari soffi. La misurazione della pressione sanguigna è obbligatoria, poiché la stragrande maggioranza delle persone con angina pectoris soffre di ipertensione.

Per confermare o negare la diagnosi, prescrivo un esame aggiuntivo, che include:

1. Esame del sangue. Quasi tutte le persone con malattia coronarica hanno livelli di colesterolo elevati. Pertanto prescrivo sempre la determinazione del profilo lipidico (frazione colesterolo). Inoltre, seguendo il protocollo, è necessario controllare la concentrazione di glucosio ed eseguire un esame completo del sangue e delle urine.
2. Elettrocardiografia (ECG) - Questo è il principale metodo diagnostico per sospetta angina pectoris. Il sintomo principale della malattia è una diminuzione (depressione) del segmento ST. A volte viene registrata un'onda T negativa. Tuttavia, spesso questi cambiamenti non possono essere rilevati a riposo, ad es. quando non c'è dolore. Pertanto, prescrivo ulteriori studi ECG ai miei pazienti.
3. Elettrocardiografia da esercizio. Di tutti questi test, preferisco l'ergometria della bicicletta (andare su una cyclette) e il test del tapis roulant (camminare o correre su un tapis roulant).Se dopo un certo tempo compaiono i sintomi dell'angina pectoris e si notano segni tipici sull'ECG (depressione del segmento ST superiore a 1 mm e un'onda T negativa), il test è considerato positivo. Va notato che tali studi non sono adatti a tutti. Ad esempio, non li do a pazienti di età superiore a 85 anni e persone con grave insufficienza cardiaca (classe funzionale III-IV).
4. Monitoraggio ECG 24 ore su 24. Nei casi in cui non è possibile eseguire test fisici o i risultati ottenuti sono discutibili, è consigliabile condurre uno studio Holter. È anche un ottimo modo per rilevare l'ischemia miocardica indolore. Molto spesso prescrivo Holter-ECG a pazienti con diabete mellito.
5. Ecocardiografia (Echo-KG, ecografia del cuore). Il metodo consente di verificare la capacità di un organo di pompare sangue, di valutare le condizioni delle valvole, il grado di ispessimento delle pareti, la presenza di coaguli di sangue intracardiaci.
6. Stimolazione cardiaca elettrica transesofagea (TEEP) - La procedura è la seguente. Una sonda flessibile con un elettrodo viene inserita attraverso il naso del paziente e installata nell'esofago nella proiezione più vicina al cuore. Quindi vengono dati segnali deboli, causando un attacco di angina pectoris. Parallelamente a ciò, il film ECG viene rimosso per registrare cambiamenti specifici. Applico questo metodo anche ai pazienti che sono controindicati nei test fisici.
7. Scintigrafia miocardica - con questo metodo studio l'intensità dell'afflusso di sangue al miocardio. Per questo viene utilizzato un farmaco radioattivo (uso principalmente tallio-201 e tecnezio-99-m), che viene somministrato al paziente per via endovenosa. Quindi procede a svolgere un'attività fisica moderata, dopodiché un'immagine viene visualizzata su un dispositivo speciale. Dal grado di intensità del bagliore, viene giudicata la circolazione sanguigna di varie parti del cuore. Ricorro alla scintigrafia miocardica se il paziente ha gravi aritmie (blocco di branca, extrasistoli ventricolari ripetitive), in cui è impossibile vedere cambiamenti specifici sul cardiogramma. Questo metodo non è molto informativo nelle donne, poiché il tessuto mammario accumula una parte significativa del prodotto farmaceutico.
8. Angiografia coronarica È il gold standard per la diagnosi della malattia coronarica, consentendo una diagnosi affidabile. Con il suo aiuto, puoi anche scoprire se è necessario eseguire un'operazione.

Classificazione canadese

Per determinare la gravità dei sintomi dell'angina pectoris, la Canadian Society of Cardiology ha sviluppato una classificazione speciale sotto forma di tabella, che include le seguenti classi funzionali di angina da sforzo:

Classe funzionale 1

Quando si esegue la normale attività fisica per una persona, si sente bene. Il dolore compare solo con un lavoro intenso e prolungato, come il sollevamento pesi o la corsa su lunghe distanze.

Classe funzionale 2

Il dolore si verifica già durante la normale camminata, quando una persona cammina per più di 200 metri. Anche l'angina pectoris si sviluppa se il paziente sale le scale sopra il 2° piano, esce quando fa molto freddo, mangia troppo.

Classe funzionale 3

L'attacco inizia passando da 100 a 200 metri, oppure salendo al 2° piano.

Classe funzionale 4

Fare qualsiasi lavoro fisico è doloroso. Un attacco può svilupparsi anche in uno stato completamente calmo.

Trattamento

Prima di iniziare il trattamento, devo valutare il rischio, ad es. la probabilità che il paziente sviluppi ulteriori complicazioni (infarto miocardico e morte). Questo è necessario per la scelta delle tattiche terapeutiche.

Per fare ciò, faccio attenzione ai seguenti parametri:

• Risultati dei test con sforzo fisico (il tempo di esecuzione del carico, dopo il quale il paziente sviluppa un attacco);
• indicatori ecocardiografici, ovvero l'adeguatezza della funzione di pompaggio del cuore;
• intensità di luminescenza alla scintigrafia miocardica;
• la prevalenza dell'aterosclerosi delle arterie coronarie e il grado di restringimento del loro lume.

Se il paziente è a rischio da basso a moderato, allora mi limiterò alla terapia farmacologica. E se ha un rischio elevato, allora ha bisogno di un trattamento più aggressivo dell'angina pectoris sotto forma di intervento chirurgico.

Le Linee guida di Braunwald per il trattamento delle malattie cardiache, la pubblicazione più autorevole, per l'angina pectoris da sforzo raccomandano l'uso dei seguenti farmaci:

1. Beta-bloccanti (bisoprololo, metoprololo) - riducono la frequenza del polso e rallentano la conduzione degli impulsi nervosi, riducendo così la domanda di ossigeno del miocardio. Inoltre, a causa di un aumento del periodo di rilassamento (diastole) del muscolo cardiaco, la sua circolazione sanguigna migliora.
2. Antagonisti lenti dei canali del calcio (Diltiazem, Verapamil) - hanno un meccanismo d'azione simile. Li uso in caso di intolleranza ai beta-bloccanti o con controindicazioni ad essi.
3. Gli agenti antipiastrinici sono necessari per prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle arterie che portano ad attacchi di cuore. In primo luogo, prescrivo acido acetilsalicilico e, se il paziente ha un'ulcera allo stomaco o duodenale, allora Clopidogrel.
4. Statine (Atorvastatina, Rosuvastatina) - riducono la concentrazione di colesterolo nel sangue, rallentando così la formazione di placche aterosclerotiche.
5. ACE-inibitori (Perindopril, Lisinopril) - questi farmaci sono necessari per i pazienti che, oltre all'angina pectoris, soffrono di insufficienza cardiaca cronica o diabete mellito.
6. I bloccanti del canale If delle cellule del nodo del seno (Ivabradin) sono i cosiddetti farmaci pulsanti. Li uso quando il paziente ha un polso molto veloce (oltre 100).

Questo schema mi consente di ottenere un miglioramento clinico sotto forma di cessazione del dolore in alcuni pazienti. Se, con la terapia selezionata, le convulsioni persistono, aggiungo nitrati (nitroglicerina) Questi farmaci rilassano le pareti muscolari lisce delle arterie coronarie, il che porta alla loro espansione e ad un aumento del flusso sanguigno al miocardio.

Tuttavia, questi farmaci devono essere maneggiati con molta attenzione, poiché se vengono assunti in modo analfabeta, la tolleranza (dipendenza) si sviluppa rapidamente e il loro effetto terapeutico diminuisce più volte. Pertanto, consiglio sempre ai miei pazienti di assumere nitrati solo quando inizia un attacco, o non più di 2 volte al giorno, e in modo che l'intervallo tra le dosi sia di almeno 12 ore.

In caso di insuccesso del trattamento farmacologico o se il paziente ha un rischio cardiovascolare elevato, viene eseguito un intervento chirurgico.

Esistono 2 tipi principali di operazioni:

• Stenting o intervento coronarico percutaneo (PCI);
• bypass aortocoronarico (CABG)

L'essenza del PCI è l'introduzione di uno speciale stent metallico nella nave, che ne migliora la pervietà. L'operazione viene eseguita in anestesia locale. L'accesso avviene tramite l'arteria femorale. La PCI viene eseguita quando la stenosi in un vaso è più pronunciata di oltre il 50%.

Durante il CABG, viene creata una comunicazione tra l'aorta e l'arteria coronaria per far passare il sangue bypassando i vasi ristretti. CABG è un intervento chirurgico a cavità aperta con anestesia generale (anestesia) e apertura del torace. Questo metodo è giustificato se sono interessate più arterie o se lo stent non è possibile.

Requisiti di stile di vita

Per massimizzare il trattamento farmacologico e chirurgico, raccomando ai miei pazienti di aderire a uno stile di vita che includa diversi aspetti:

• cattive abitudini - si consiglia di limitare le bevande alcoliche (fino a circa 300 ml di vino a settimana). È severamente vietato fumare;
• dieta - una diminuzione del consumo di alimenti ricchi di grassi saturi (carne, latte, burro) e un aumento degli alimenti con un contenuto predominante di acidi grassi omega-3.6 (verdure, pesce, olio vegetale).La dieta deve necessariamente contenere frutta, noci, cereali;
• regolare attività fisica moderata o terapia fisica - è preferibile l'esercizio aerobico, come il nuoto, la corsa, il ciclismo;
• il controllo del peso corporeo si ottiene rispettando rigorosamente i 2 punti precedenti.

In conclusione, vorrei sottolineare che l'angina da sforzo è una malattia grave che richiede un'attenzione adeguata sia dal medico che dal paziente. Ignorare gli attacchi di dolore può portare a una prognosi infausta sotto forma di infarto miocardico, disabilità e morte. Tuttavia, una diagnosi tempestiva e un trattamento competente possono migliorare la qualità e aumentare l'aspettativa di vita di una persona.