L'assistenza di emergenza per IMA nella fase preospedaliera dovrebbe essere mirata a:
- adeguato sollievo dal dolore;
- rinnovo della pervietà della nave danneggiata, prevenzione della riocclusione (interruzione ripetuta della circolazione sanguigna);
- mantenere la pervietà delle arterie coronarie, riducendo l'aggregazione piastrinica;
- limitazione della zona ischemica, prevenzione o eliminazione delle complicanze.
Cos'è la trombolisi e come si fa?
La trombolisi (TLT) è il processo di dissoluzione di un trombo sotto l'influenza di un enzima introdotto nella circolazione sistemica, che provoca la distruzione della base del trombo.
I farmaci per la TLT (attivatori tissutali del plasminogeno) sono suddivisi in diretti (Streptochinasi) e indiretti (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
Nel meccanismo d'azione di TAP, si distinguono convenzionalmente 3 fasi:
- Legame dell'enzima al plasminogeno, che si trova sulla fibrina (formazione di un triplo complesso);
- TAP favorisce la penetrazione del plasminogeno in fibrina, convertendolo in plasmina;
- La plasmina risultante scompone la fibrina in piccoli frammenti (distrugge un coagulo di sangue).
Esiste una relazione diretta tra il momento dell'inizio della TLT e la prognosi per il paziente. Nelle linee guida dell'Associazione Europea di Cardiologia, è indicato che la trombolisi deve essere eseguita fino a 12 ore dall'inizio della malattia (un'ulteriore somministrazione del farmaco è inappropriata).
La procedura TLT attiva le piastrine, aumenta la concentrazione di piccoli coaguli di sangue liberi. Pertanto, la TLT deve essere eseguita insieme alla terapia antiaggregante adiuvante.
Tenecteplase è utilizzato per la TLT nella fase preospedaliera. Viene somministrato come bolo endovenoso (getto endovenoso, utilizzando una siringa) per 10 secondi. Questo RUBINETTO di terza generazione, che presenta un alto profilo di sicurezza (basso rischio di complicanze emorragiche ed emodinamiche, reazioni allergiche), non necessita di particolari condizioni di conservazione ed è di facile utilizzo.
Alteplase viene somministrato in ambiente ospedaliero. Dopo l'introduzione di 5 tis OD di eparina, vengono iniettati in bolo 15 mg del farmaco. Quindi passano all'iniezione a goccia di 0,75 mg/kg per 30 minuti e 0,5 mg/kg per 60 minuti. La dose totale è di 100 mg. L'intera procedura viene eseguita con un'infusione continua di eparina.
La streptochinasi viene iniettata per via endovenosa alla dose di 1,5 milioni di DO diluita per 100 ml di soluzione fisiologica per 30-60 minuti. Prima di utilizzare il farmaco, viene somministrato un bolo di 5 mila OD di eparina, seguito dalla ripresa dell'infusione non prima di 4 ore dopo la fine della somministrazione di streptochinasi.
Secondo l'ordinanza del Ministero, dopo la TLT, il paziente deve essere portato in un ospedale specializzato con possibilità di angioplastica con palloncino o stent entro e non oltre le 12 ore.
Indicazioni per
Le indicazioni per la trombolisi nell'infarto miocardico sono:
- Attacco di angina a lungo termine (più di 20 minuti) nelle prime 12 ore dal suo esordio;
- Elevazione del segmento ST di 0,1 mV o più in due derivazioni standard adiacenti o di 0,2 mV in derivazioni ECG pericardiche adiacenti;
- Blocco completo della branca sinistra, che si manifesta per la prima volta in presenza di dolore.
La TLT è indicata in assenza della possibilità di eseguire la PCV entro 90-120 minuti dal momento del primo contatto con il paziente.
La trombolisi in caso di infarto miocardico ha diritto di essere eseguita da un'equipe cardiologica specializzata in ambulanza dotata di tutto il necessario per alleviare eventuali complicanze.
Controindicazioni
Controindicazioni assolute per la trombolisi nell'infarto miocardico:
- Ictus emorragico posticipato meno di 6 mesi fa;
- Storia di trauma cranico, intervento chirurgico fino a 3 settimane;
- Sanguinamento gastrointestinale meno di 1 mese fa;
- Disturbi del sistema di coagulazione del sangue;
- Aneurisma dissecante aortico;
- Ipertensione arteriosa refrattaria (SAT superiore a 200 mm Hg, DAP superiore a 110 mm Hg).
Controindicazioni relative:
- TIA meno di 6 mesi fa;
- Uso sistematico di anticoagulanti diretti;
- Gravidanza, i primi 28 giorni dopo il parto;
- Vasi perforati di grande diametro inaccessibili per la compressione;
- Rianimazione cardiopolmonare traumatica a lungo termine;
- Laserterapia recente per le malattie retiniche del fundus;
- Insufficienza epatica;
- Ulcera peptica nella fase acuta;
- Endocardite infettiva;
- Retinopatia emorragica diabetica e altre emorragie retiniche.
Il medico è obbligato ad avvertire il paziente di tutte le possibili controindicazioni e complicazioni della procedura. Il paziente conferma per iscritto il proprio consenso alla TLT nel protocollo per la trombolisi.
Possibili complicanze della terapia trombolitica (si verificano in non più dello 0,7% dei casi):
- Emorragia parenchimale, sanguinamento nel sito di iniezione;
- Disturbi del ritmo acuti: la fibrillazione atriale è considerata un indicatore di ricanalizzazione (ripristino della circolazione sanguigna) della nave;
- Reazione allergica, febbre.
Criteri clinici per il successo della riperfusione (rinnovo dell'apporto di ossigeno) del miocardio:
- Rapida regressione della sindrome del dolore;
- Manifestazioni durante l'introduzione di un agente trombolitico di aritmie da riperfusione;
- Involuzione dei cambiamenti ECG (avvicinamento del segmento ST all'isolina;
- Diminuzione del livello dei marker biochimici cardiospecifici di necrosi.
L'ora del giorno influisce anche sull'efficacia della TLT: la ricanalizzazione è peggiore al mattino. In questo momento, l'attività piastrinica, i processi di coagulazione, la viscosità del sangue, il tono vasomotorio e l'inibizione naturale della fibrinolisi hanno i massimi indicatori giornalieri.
Conclusioni
La terapia trombolitica è inclusa nell'elenco delle misure standard nella cura dei pazienti con sindrome coronarica acuta nella fase preospedaliera. L'uso della TLT nelle prime ore dopo l'insorgenza dei sintomi dell'IMA può salvare i pazienti con miocardio potenzialmente necrotico, migliorare la funzione ventricolare sinistra e ridurre il tasso di mortalità da IMA. Il rischio di retrombosi (ri-blocco) è ridotto dalla combinazione della trombolisi con la terapia eparinica e l'uso a lungo termine dell'aspirina.
